Les violences conjugales pendant la grossesse : dépistage et orientation par les soignants

Troisième table ronde - aspects périnatals de la maltraitance par R Henrion, professeur émérite à la Faculté de médecine Cochin-Port-Royal.

La grossesse est un moment privilégié pour dépister les violences conjugales en raison de la fréquence des consultations prénatales et du lien de confiance qui s’établit le plus souvent entre le personnel médical et les patientes. Le dépistage est facile lorsqu’on constate des lésions physiques évidentes. Il l’est beaucoup moins devant des séquelles variées, une aggravation de certaines pathologies chroniques, des troubles psychosomatiques, des complications obstétricales. Le dépistage est difficile lorsque les troubles sont essentiellement psychiques. Il convient au moindre doute de poser quelques questions simples après avoir mis la patiente en confiance. Si l’on découvre l’existence de violences conjugales, on doit en apprécier la gravité, consigner les éléments utiles dans un dossier, rédiger éventuellement un certificat d’incapacité totale de travail (ITT), soigner la patiente, mais aussi l’informer et l’orienter. Il est parfois indiqué de faire un signalement aux autorités judiciaires ou administratives.

Nul n’est plus apte à déceler les violences conjugales que le personnel des services de gynécologie-obstétrique, en raison de la fréquence des consultations périnatales et du lien de confiance qui s’établit le plus souvent entre ce personnel et les patientes. Encore faut-il que l’attention de ce personnel soit attirée sur la fréquence et la gravité de ces violences, encore fréquemment méconnues, la difficulté de les dépister et la nécessité d’informer et d’orienter les patientes.

Les circonstances du dépistage

Le dépistage est de difficulté très variable et requiert attention et sagacité de la part du médecin, de la sage-femme ou du pédiatre, pour déceler la vérité face à des déclarations souvent confuses et des lésions plus ou moins évidentes.

Les lésions

Certaines lésions sont aisément détectables bien que parfois volontairement masquées par la femme. Il s’agit de lésions traumatiques très variées : contusions, ecchymoses, hématomes, brûlures, morsures, plaies, traces de strangulation. Elles ont trois caractéristiques :

• elles siègent plutôt sur la face antérieure du corps, souvent au visage, sur le crâne ou au cou, au niveau des membres supérieurs aux points de préhension, du thorax ou des jambes. Toutefois, on doit se méfier des lésions cachées par les vêtements et examiner la femme en entier ;
• elles sont multiples ;
• elles sont d’âges différents alliant toutes les couleurs de la résorption sanguine, ce qui est important car la femme allègue souvent une chute pour expliquer les lésions.

Les coups sont habituellement portés à main nue, mais toutes sortes d’objets peuvent être utilisés. L’emploi d’armes est plus rare.

Les lésions peuvent être graves, facilement rapportées à un traumatisme lorsqu’il s’agit de fractures du massif maxillo-facial, des os propres du nez, d’un membre, ou d’une luxation, plus difficilement lorsque existe une baisse de l’acuité visuelle due à un décollement de la rétine ou de l’acuité auditive due à une perforation du tympan.

Les séquelles.

Ce peut être une asthénie, des douleurs musculaires limitant l’activité, entraînant une impotence fonctionnelle plus ou moins importante que le médecin devra apprécier pour déterminer l’incapacité totale de travail (ITT) qui concerne le travail personnel et les actes de la vie courante et non le travail professionnel.

L’aggravation de certaines pathologies chroniques.

Il s’agit d’affections pulmonaires (asthme, bronchite chronique, insuffisance respiratoire), d’affections cardiaques (hypertension artérielle), ou de troubles métaboliques (diabète) nécessitant un traitement continu et un suivi régulier. La femme ne suit pas son traitement du fait de son asthénie, d’un état dépressif ou parce que son mari contrôle ses faits et gestes et l’en empêche.

Les troubles psychosomatiques.

Leur étiologie est volontiers méconnue. Il s’agit de troubles digestifs à type de gastrite ou de colite, de lombalgies, de céphalées, de sensations d’engourdissement et de fourmillements dans les mains, de tachycardie et palpitations, de sentiment d’oppression et de difficulté à respirer, et d’antécédents de troubles gynécologiques variés pour lesquels aucune cause organique n’a jamais été trouvée.

Les troubles psychiques.

La violence psychologique, précède souvent et accompagne toujours la violence physique. Elle est faite de p [...]